LE POIDS DU PARTAGE

75 CHEMIN DE LIQUIS
30670 AIGUES-VIVES
TEL: 06 66 96 48 85
MAIL: lepoidsdupartage.danama@orange.fr

FICHE D'INSCRIPTION

NOM :

PRENOM :

DATE DE NAISSANCE :

ADRESSE :



TELEPHONE :

PORTABLE :

E-MAIL :

ADHESION A L'ASSOCIATION

TYPE D'ADHESION :
PAIEMENT : année 10€ la carte de membre.

PERSONNE A PREVENIR

NOM :

PRENOM :

ADRESSE :
:
:

TELEPHONE :

PORTABLE :


Il vous sera demandé un certificat médical, une participation pourra étre demandée pour certains ateliers.


Imprimez cette page et retournez la a l'adresse de l'association avec votre cheque de cotisation.